2025年，我国居民医保参保人数降至9421.33万，较前一年减少了500.46万（国家医保局数据）。将这些数据放在时间线中就会更加明显——2019年参保人数一度达到10248.27万，之后连续六年回落，累计减少达8269.46万，接近8300万之多。这一减少的人数大致相当于一个大型省份的人口规模，初看之下似乎显示出整个医保制度正在遭到放弃。但当我们把这8300万进行深入分析，就会发现很多人并没有从医保系统中消失，只是以不同的方式被统计到了其他类别中。

这8300万的下降主要可以归结为三大因素，其中前两类占据了绝大多数的份额。首先是对数据的清理。自2022年起，全国范围内两年内清理了5600万的重复参保（国家医保局回应记者提问）。这里的重复参保是指同一人士在户籍地和务工地同时缴纳了医保，过去因为信息系统未打通，造成了同一人被统计多次。经过清理，实际参保人数并未减少。例如，一位务工者在老家和工作地各缴纳了一份医保，经清理后只保留一次参保，虽然数据减少了，但个人所需缴费反而减少，负责保障并没有被削弱。这种统计口径的优化，实际上是在提升数据治理水平，也是全民医保制度实现更精细化管理的重要一步。

第二个因素是参保对象的变化。从2020年至2023年，每年约有500万至800万的居民医保参保者转为职工医保（国家医保局公报）。随着城市务工环境的稳定，许多人开始由单位代缴职工医保，这种保险的报销比例更高、封顶额度更高，并且个人账户还有一定余额积累。因此，从居民医保转到职工医保，实际上代表着保障水平的提升。到2025年，职工医保的参保人数达到了3.89亿，同比增加了907.78万，此外全国基本医保参保人数为13.31亿，同比增加406万，参保率稳在95%（国家医保局快报）。这证明，整体医保大盘并未崩溃，只是参与者的角色发生了变化。

然而，虽然“挤水分”和“升级换门”的因素可以解释大部分的减少，但对于8300万这个数字，仍有一定缺口不被这两条完全覆盖。官方在2024年的一次答复中也指出，由于老龄化、少子化和人口总量下降等因素，居民医保的参保人数可能会持续小幅回落。这样一来，剩下的那些主动退出居民医保的人群，才是这个问题中最值得关注的部分。

若将数据放大来观察，居民医保的个人缴费从2003年的10元，到2025年已激增到400元，增幅达到40倍。而同期农村人均可支配收入从约3000元提升至约2.2万元，仅增幅为6.4倍（社科院郑秉文分析）。由此可见，缴费增长速度不断超出收入的增长速度，个人缴费在农村人均纯收入中的比重也从0.3%攀升至1.8%。对于一个四五口之家来说，如果一次性缴纳一两千元就成了需要深思熟虑的支出，尤其是那些有多个子女或者老人未领取养老金的家庭，经济压力更为明显。相比之下，职工医保的个人费率则保持在约2%的水平，且缴纳满一定年限后退休者可免缴，而居民医保则需要终身缴费。这种结构性差异进一步加剧了居民对缴费的担忧。

对于那些初次考虑400元缴费的人，多数是收入不稳、对一场大病无法承受的家庭群体。调研显示，这些犹豫不决的主要是农村低收入户、灵活就业者和年龄较大的务工者。基层干部在进行政策宣传时发现，很多经济困难的家庭，尤其是45至55岁的中年人更倾向于为老人和孩子缴费，反而不为自己参保（央视2024年田野调查）。年轻一代则因为认为身体健康、用不到医疗保障，通常会觉得400元用在其他方面更为实用。

这部分人的共同点在于，他们既不在困难群体的保障范围内，又没有稳定的单位为他们代缴职工医保。所有的费用都需他们全额承担。实证研究表明，16至30岁的年轻群体参保概率显著低于51至60岁群体，而跨省流动人口的参保率同样偏低。家庭人口多、收入低且就业不稳定的情况让几千元的参保费用变得相当沉重。在这种压力下，他们退出居民医保更多是因为结构性问题的驱动，而非缺乏前瞻性的认识。

与此同时，低收入群体更倾向于高住院率但支付能力弱，这使得一旦断保，冲击最大的正是他们。加上“参保结构持续优化”的大数据表述，很容易掩盖这些人的真实困境。2026年，居民医保的个人缴费定为400元，财政补助724元，合计1124元。必须并排看待这两个数据：从2003年起个人缴费从10元涨至400元，而财政补助则从20元涨约36倍。在筹资方面，财政始终占据六成到七成，是居民医保的主要资助者。值得注意的是，个人缴费400元与去年持平，近年首次停止上涨，而财政补助则增加了24元，传递出政府愿意分担更多压力的信号。